El ideal de una cobertura universal y gratuita está lejos de alcanzarse en México, sobre todo a partir de la reformulación que el gobierno federal ha hecho de las políticas en la materia y tras los conflictos que esas nuevas políticas han acarreado con los gobiernos estatales. Mientras tanto, la población está cada vez más desprotegida

Se trata de uno de los derechos que más se han transformado con el paso del tiempo. El siguiente dato podría sorprenderle: en México, el derecho a la salud no fue concebido en la Constitución original de 1917. En un México posrevolucionario, heredero de los trabajos forzados y del esclavismo tras cuatro siglos de historia, los redactores de la Carta Magna privilegiaron la libertad laboral y la educación pública, antes que la salud de las personas. Cuando uno revisa el Diario Oficial del 5 de febrero de hace 102 años, podrá encontrar el Artículo 4 constitucional, y verá que no hay referencia alguna al derecho a la salud y su protección. El texto en cuestión dice lo siguiente: “A ninguna persona podrá impedirse que se dedique a la profesión, industria, comercio o trabajo que le acomode, siendo lícitos. El ejercicio de esta libertad podrá vedarse por determinación judicial, cuando se ataquen los derechos de terceros o por resolución gubernativa, dictada en los términos que marque la ley, cuando se ofendan los derechos de la sociedad. Nadie puede ser privado del producto de su trabajo, sino por resolución judicial. La ley determinará en cada Estado cuáles son las profesiones que necesitan título para su ejercicio, las condiciones que deban llevarse para obtenerlo, y las autoridades que han de expedirlo”. Es todo. Ni siquiera existe la palabra salud en el texto aprobado por el Congreso Constituyente durante la presidencia de Venustiano Carranza.

Después de un siglo, la historia de más de 54 millones de mexicanos es otra. O no, porque, de un día para otro, buena parte de la población amaneció sin seguridad social gratuita y voluntaria.

El primer minuto de 2020 dejó de existir el Seguro Popular, un programa de gobierno que pretendió garantizar el derecho a la salud de las personas que no estaban afiliadas al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) o al Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE).

En lugar del Seguro Popular fue creado el Instituto Nacional de Salud para el Bienestar (Insabi). Con las mayorías de Morena en las dos cámaras legislativas, el dictamen de creación se resolvió sin gran debate parlamentario en el Congreso de la Unión el 14 de noviembre de 2019. (Un día después, el presidente emanado de Morena, Andrés Manuel López Obrador, obviaría el tema en su tradicional conferencia de prensa matutina. Y aprovecharía los reflectores de ese día para presentar su más reciente libro, Hacia una economía moral.)

En los dictámenes que avalaron los legisladores existen tres palabras que causarían problemas mayúsculos en los estados desde el primer minuto de 2020: gratuidad, universalidad y cobertura.

Pocos lo vieron venir, pero ya está aquí. Es el Insabi, y éste es un intento de explicar de qué tamaño es el problema que ha generado la instrumentación de una idea que, sin embargo, puede parecer considerada como “maravillosa” por sirios y troyanos: la gratuidad universal de todos los servicios de salud.

 Foto: Reuters / Bernardo Montoya

El tamaño del elefante

En México, la salud fue un derecho asociado a la condición laboral de las personas. Propiamente, los mexicanos tienen derecho a la salud desde la década de los ochenta del siglo pasado. Y la dotación del servicio estaba vinculada al trabajo remunerado. De ahí que, hasta el día de hoy, el imss sea la institución que ofrece las cifras más certeras de ocupación laboral. Es también la razón por la que estas instituciones fueran, hasta 1997, las depositarias de las pensiones.

Con ese contexto, podemos comenzar por lo obvio: la salud de los mexicanos fue un derecho que se garantizaba, siempre y cuando se tuviera un trabajo remunerado.

Sin embargo, las condiciones macroeconómicas de apertura de mercados internacionales hicieron que el trabajo comenzara a flexibilizarse. La ocupación laboral formal decayó entre 1970 y 2010, según las encuestas del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (Inegi). Con el paso del tiempo, el sector formal comenzó a reducirse, y con ello también las contribuciones a los sistemas de salud más importantes: el imss y el issste.

Fue durante el sexenio de Vicente Fox (2000-2006) cuando comenzó a pilotearse un programa llamado Seguro Popular. Se trataba de un seguro médico, público y voluntario, dirigido a poblaciones sin acceso a servicios de salud. Se atendían siniestros y enfermedades básicas. Pero también había un Catálogo de Beneficios Médicos que llegó a soportar 294 intervenciones de especialidad médica en 2019.

En su fase piloto, el Seguro Popular fue capaz de afiliar a más de un millón de personas entre 2001 y 2003. Personas que se acercaron a realizar un trámite básico que consistía en presentar un comprobante de domicilio y cumplir con el requisito de no ser derechohabiente de los sistemas de salud pública. A cambio, les entregaban una póliza que las agremiaba como beneficiarias de este programa —que no llegó a tener cobertura total.

Cuando dejó de existir el 31 de diciembre de 2019, el Seguro Popular contaba con cerca de 54 millones de afiliados.

La incertidumbre jalisciense

Ha sido una mañana complicada para Anna Bárbara Casillas García, la coordinadora general de Desarrollo Social del Gobierno de Jalisco. Estamos en una oficina ubicada en la avenida Américas, donde hay una obsesión por el orden y la pulcritud. Es 30 de enero, fecha en que los padres de niños con cáncer y hemofilia han decidido salir a las calles para reclamar la falta de medicamentos en los centros de salud de Jalisco.

Esa mañana, el gobernador Enrique Alfaro Ramírez recibió a los padres de familia en Palacio de Gobierno y les prometió soluciones: la compra de medicamentos con dinero del estado. Anna Bárbara Casillas es la primera en la lista de responsables, pues su cargo está en el organigrama por encima del secretario de Salud, Fernando Petersen.

Alfaro Ramírez ha dicho que no firmará el acuerdo de adhesión al Insabi que promueve el gobierno federal, porque sería contraproducente entregar todo a la federación. Un esquema federalizado y centralizado podría empeorar la dotación de los servicios. Y ahora estamos en la oficina de Anna Bárbara Casillas para que nos explique, como profesora de plumón y pintarrón, de qué habla el gobernador cuando dice que aceptar el convenio del gobierno federal implica “entregar todo”.

“Como entidad federativa adherida significa que entregamos todos nuestros prestadores de servicio, o sea opd [Organismo Público Descentralizado], Servicios de Salud Jalisco, los Hospitales Civiles; esto también incluye nuestros centros de salud, como el Hospital de Zoquipan; los entregamos a la Federación y ellos se hacen cargo. ¿Qué significa? Les entregamos los recursos humanos, la infraestructura, los recursos financieros, no sólo del programa, sino también los recursos que llegaron por la Ley de Coordinación Fiscal, ramo 12, y los recursos que el estado le mete”.

En el caso de Jalisco, de cada 100 pesos que se gastan en salud, la entidad aporta 42 pesos, y los otros 58 pesos los pone la federación.

 Foto: Reuters / José Luis González

Como entidad no adherida, la federación le pide al gobierno estatal que se adapte al modelo Insabi, donde se le da mayor importancia al primero y segundo niveles, es decir, atenciones de primer contacto que no requieren especialidad: una cirugía menor, consultas básicas o servicios de salud ante una emergencia.

Uno de los problemas de fondo que tienen los gobiernos subnacionales es la falta de claridad en el modelo de prestación de servicios. Hasta la primera quincena de febrero seguían sin conocerse las reglas de operación del Insabi.

En el modelo propuesto por López Obrador también se permite la prestación de servicios cuestionados por su poco rigor científico. “Por ejemplo, se permite que en los centros de salud haya homeópatas, porque con el modelo Insabi se incluye otro tipo de servicios médicos. Pero si el Sistema Nacional de Salud decide que eso quiere, pues ni modo”.

Licenciada en Economía, exdirectora de Finanzas del Ayuntamiento de Tlajomulco de Zúñiga y maestra en Desarrollo Social, Anna Bárbara Casillas usa su pedagogía para tratar de explicar los impactos financieros que tiene el nuevo instituto.

“Lo que nos dicen es que los recursos que usábamos en el catálogo de beneficios médicos [Catálogo Universal de Servicios de Salud (Causes)], sólo los podremos usar en el primero y segundo niveles, lo que nos deja fuera al Hospital Civil. Otra cosa que nos dicen es que el dinero correspondiente a la nómina del personal de salud nos lo van a dar, pero que los medicamentos e insumos asociados nos los darán en especie. Se centraliza la compra de medicina e insumos, como gasas o tanques de oxígeno”.

Otros servicios, como las pruebas de laboratorio, la disposición de basura tóxica, las pruebas de rayos x, se cubrirían por medio de las licitaciones nacionales que disponga la federación. Dice la funcionaria que “tampoco le veríamos mayor problema”, si no fuera porque “del año pasado, que participamos en la compra consolidada, a la fecha, sólo nos ha llegado entre 20 y 25 por ciento de todas las compras que realizaron en 2019. Eso nos dejaría en desabasto, y nos presiona financieramente, porque la gente no puede estar sin medicamentos”.

Las compras consolidadas y el tufo de la corrupción

Si terminar con la corrupción es una de las cruzadas de Andrés Manuel López Obrador como presidente, la compra de medicamentos es una de las batallas que más bajas podrían ocasionarle. Desde mediados de 2019, el mandatario ha pospuesto licitaciones y ha vetado a farmacéuticas bajo el argumento de la compra a sobreprecio. Para evitar que la corrupción se diera en los estados, el gobierno federal ha orillado a los gobiernos estatales a adherirse a las compras consolidadas, es decir, una sola compra de todos los medicamentos que se surten en los casi dos millones de kilómetros cuadrados que componen el territorio nacional.

En las conferencias de prensa matutinas que ofrece, el presidente ha vetado a farmacéuticas, llegando incluso a manchar a sus correligionarios. Uno de ellos, el exdelegado federal de Jalisco, Carlos Lomelí Bolaños, quien tiene denuncias activas ante la Secretaría de la Función Pública.

Como resultado de esta tensión entre las farmacéuticas y el gobierno federal, el propio López Obrador dio a conocer que permitirá la compra de medicamentos extranjeros que tengan el aval de la Organización Mundial de la Salud.

El tamaño del negocio es de 11 mil 284 millones de pesos que ha destinado el gobierno federal para la compra de medicamentos en 2020.

Durante enero pasado hubo en el país por lo menos 12 manifestaciones de padres cuyos hijos han sido diagnosticados con cáncer o leucemia, y cuyos tratamientos se han visto afectados por el desabasto. Al ser cuestionado al respecto, el presidente ha respondido casi siempre lo mismo. Durante la conferencia de prensa del 23 de enero dijo que “no hay falta de medicamentos, en el caso de los niños con cáncer, y no va a haber nunca falta de medicamentos, aunque los tengamos que comprar en otros países del mundo. Nunca van a faltar, porque tenemos presupuesto suficiente y tenemos todos los medios para que no falten los medicamentos”.

 Foto: Reuters / Jorge Dan López 

Personal en la zozobra

Claudia Domínguez fue una de los 200 trabajadores del sector Salud, principalmente del Instituto Jalisciense de Salud Mental, que se manifestaron el 7 de febrero pasado afuera de Casa Jalisco. Después de 10 años de laborar conforme un esquema de contratación temporal, su plaza se esfumó porque era pagada con los recursos que provenían del Seguro Popular.

Entre las críticas que han hecho los defensores de la llamada “cuarta transformación” al Seguro Popular está el hecho de que el programa funcionó como “caja chica” de los titulares de la Secretaría de Salud para la contratación irregular de personal y la compra descontrolada de medicamentos e insumos. El último informe de la Auditoría Superior de la Federación para la cuenta 2018 de Jalisco contiene observaciones por 118 millones 825 mil pesos que se habrían gastado de manera irregular. El informe revela que personas contratadas no fueron encontradas en su lugar de trabajo dentro de la Secretaría de Salud. Otras contrataciones de “aviadores” se señalaron en los hospitales de Atotonilco y Colotlán.

Entre las observaciones, la Auditoría Superior de la Federación encontró el pago irregular a más personal que el autorizado, sobresueldos a empleados y el pago de salarios a sindicalistas. Casi 250 personas recibieron pagos fuera de norma.

Hospitales civiles: el huecode  los 100 millones

Este texto se escribió mientras tenía lugar un clima de zozobra ante lo que pasaría con Jalisco y el Insabi. El director de los Hospitales Civiles, Jaime Andrade Villanueva, atendió la entrevista el 4 de febrero, con la noticia de que el Gobierno de Jalisco había enviado un tercer convenio de adhesión, una propuesta “al estilo Jalisco”. Esta tercera opción iba más allá de la adhesión o la no adhesión como entidad federativa: en ella se establecía el acuerdo de que los medicamentos serían comprados por el gobierno federal, pero ante una urgencia, el gobierno estatal podría adquirirlos. Además, el gobierno estatal podría seguir administrando los centros de salud y hospitales de su territorio. Esta tercera opción sería parte de un convenio que se revisaría año con año, para hacerle posibles adecuaciones.

Con esta información, Andrade Villanueva se dijo entonces satisfecho de que “el acuerdo es seguir manteniendo la rectoría de los servicios de salud en el estado de Jalisco”.

Aunque la gratuidad del nuevo modelo de Salud federal impactaría en las finanzas de los Hospitales Civiles de Guadalajara (una institución bicentenaria que funciona como hospital-escuela), de ámbito regional y de alta especialidad, el director de los nosocomios se mostraba confiado en que se alcanzarían un acuerdo con el gobierno federal.

Ocho días después de la llamada, el 12 de febrero, el gobernador Enrique Alfaro dio a conocer otro episodio en el entuerto del Insabi: el gobierno federal rechazó su propuesta.

 Foto: Reuters / Edgard Garrido

México, un país pobreen materia de salud

Entre los países que conforman la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos
(OCDE), México es uno de los que menos dinero público aportan a la salud de sus habitantes. Tan sólo destina 3.1 por ciento de su Producto Interno Bruto, cuando países como Suiza, Francia, Japón, Reino Unido y Canadá aplican entre 7 y 9 por ciento.

Carolina Toro Morales, profesora del ITESO y experta en políticas públicas, señala que la idea de garantizar la gratuidad de los servicios de salud es una buena medida, pero la instrumentación ha sido “desastrosa”.

“Cuando uno hace política pública, tiene que detectar el problema, y luego tiene que ver la forma en que va a atacarlo. El problema lo tienen detectado, pero no han podido responder algo muy básico: ¿cuánto va a costar?”.

Una vez que encuentras la respuesta de cuánto va a costar, dice la especialista, sigue la pregunta más complicada: ¿de dónde se va a pagar?

De acuerdo con estimaciones de Toro Morales, un sistema de Salud como el planteado por el gobierno federal podría llegar a costar 700 mil millones de pesos. Si el costo anual es de ese tamaño, que equivale a multiplicar 21 veces la inversión hecha en la línea 3 del Tren Ligero (32 mil millones de pesos), ¿cómo se va a pagar?

“Una de las opciones es que se vaya a incrementar el IVA, para que ese incremento se vaya al sistema de Salud, o podría gravarse el consumo del refresco y el cigarro. Otro modelo es el aumento del costo patronal”. La primera vía es la que parece más sencilla. “Todos pagamos IVA y es un buen mecanismo. En México pagamos la tasa de 16 por ciento, y en Colombia se paga 19 por ciento. Y eso que Colombia es una economía más pequeña, con salarios más precarios. Ésa es una opción que podrían tomar. Pero ahorita tenemos un nivel de polarización tan alto que no sé si sea bien aceptado un aumento de impuestos”.

Toro Morales fue encargada de programas sociales en el Gobierno de Jalisco, durante el sexenio anterior. Sabe que la coyuntura política es crucial para llevar a cabo reformas de grandes dimensiones. Y, sin duda, el Insabi es uno de los grandes cambios que promueve el gobierno de Andrés Manuel López Obrador.

“Sí creo que tienen las condiciones políticas, tienen mayoría en la Cámara de Diputados, y casi mayoría en la de Senadores. Pero si la hubiera dejado para la segunda mitad del sexenio, esta mayoría no sabemos si la tendrán o no. Es un buen momento porque, para la maduración de la iniciativa, para los ajustes en la instrumentación, si no se hace para principio de sexenio es peor. Imagínate que lo haga en el quinto año: nos dejan el desorden y se van. Las cosas importantes de los gobiernos se tienen que hacer arrancando, si no luego ya no se hacen”.

Aun así, la académica duda que el Insabi comience a dar resultados durante el primer año de operaciones, como lo ha dicho el director del organismo, Juan Antonio Ferrer. “Creo que en el camino habrá muchas complicaciones para el ciudadano, porque no se planeó bien la instrumentación y esa incertidumbre puede costar muchísimo. El ciudadano común va a llegar y no encontrará medicina, o veremos las deficiencias en la atención de primer contacto, en el primero y segundo niveles. Habrá muchos problemas”.

 Foto: Reuters / José Luis González

El Insabi costará vidas

Luis Raúl Rodríguez Reyes es profesor del ITESO y su línea de investigación son las finanzas y el análisis financiero. Mucho tiempo de su carrera lo ha dedicado a entender los esquemas de pensiones asociados a los sistemas de Salud. En México, lo decíamos al principio, la salud quiere decir trabajo remunerado. En la historia de nuestro país, el cuidado de la salud estuvo siempre vinculado a la condición laboral.

“El problema es que ahora vamos a tener varios sistemas, y no hay claridad de que las personas que estén en el Insabi tendrán una cobertura universal que abarque todas las enfermedades”.

El segundo error que detecta el investigador es el desorden administrativo que “yo tacharía de criminal, porque tú le quitas la pensión a las personas más vulnerables de este país, una pensión que ya tenían con el Seguro Popular, y no lo cambias por algo que sea similar. Ya estamos en febrero y no sabemos cómo va a funcionar. Y lo peor es que están pidiendo un año como plazo… eso es una negligencia criminal”.

Rodríguez Reyes menciona que todavía es muy pronto para evaluar al Insabi, cuando ni siquiera hay certeza de que las entidades federativas vayan a aceptarlo. Sin embargo, coincide con Carolina Toro en que el proceso de instrumentación fue “desastroso. No puedes poner a novatos a administrar esto. Este nuevo sistema de Salud requiere un cambio que no puede ser improvisado. Así como lo tenemos, con las prisas y como arrancó el primer día, nadie sabía qué hacer”.

El Insabi comenzó sin tener acuerdos con las entidades, tampoco con una lista de enfermedades que cubriría. “No lo que tienes ahora: con los gobernadores trabajando sobre las rodillas, discutiendo si lo van a aprobar, cuando esto tiene más de un mes de que arrancó”.

Al haber varios sistemas con diferentes capacidades en el país, Rodríguez Reyes cree que el Insabi tiene el potencial de acrecentar las desigualdades. “Pero hay un potencial de impactar en la salud de las personas, y eso es lo más grave. El Seguro Popular estaba financiado y era financiamiento sostenible; en el momento en que les quitas la cobertura a las personas, ¿quién va a fondear todo esto? Todo esto es consecuencia de un desorden administrativo. Mi hipótesis es que va a costar vidas, porque ahora mismo está costando salud”.

Una de las consecuencias no planeadas que podrían darse en el corto plazo será una nueva reforma en los esquemas de pensiones. Ahora que el Insabi ha permitido desligar un poco el servicio de salud de lo laboral, Rodríguez Reyes menciona que existen las condiciones para discutir un modelo que no funciona, sobre todo porque la fuerza productiva del país se está desaprovechando en el sector informal.

Pero, también, porque las proyecciones poblacionales de México señalan que nos queda un par de décadas antes de convertirnos en un país en el que la mayoría de las personas tendrán 60 años o más. ¿Cómo sostener un país así? Ésa es una pregunta que tampoco tiene resuelta el gobierno de la llamada “cuarta transformación” de López Obrador. .

 Foto: Reuters / Jorge Dan